naam van de organisatie *
correspondentieadres *
postcode *
plaats *
kvk nummer
Kunt u de BTW verrekenen?
Bent u onderdeel van een groep? Zo, ja welke?
website
twitter acccount
facebook acccount
naam *
functie *
telefoon *
email *
IBAN rekeningnummer *
naam rekeninghouder *
Hoe heeft u ons gevonden? * Kies een van onderstaande opties Physico.nl Fondsenboek Vereniging Rotterdamse Fondsen Uitnodiging Physico bestuurslid Eerder contact Eigen netwerk Overig
projecttitel *
Wat is het op te lossen probleem? *
Wat zijn op hoofdlijn de activiteiten? *
Wanneer speelt dit zich af?
Wat is het beoogde resultaat?
Wie hebben hier voordeel aan?
Welk bedrag vraagt u aan Physico? *
Waaraan wordt de bijdrage van Stichting Physico besteed? *
Per wanneer wilt u de bijdrage ontvangen?
Wat zijn de totale kosten? *
Kan de overheid bijdragen?
Wat draagt u bij uit eigen middelen of draagt uw groep bij?
Wat vraagt u aan derde financiers en wie zijn dat?
Wat gebeurt er als Stichting Physico uw aanvraag afwijst?
Wat is de relatie met Rijnmond? *
Wat is de relatie met gezondheid? *
Welke bijlagen vergezellen deze aanvraag? Bijlagen apart versturen via info@physico.nl o.v.v. aanvragende organisatie.